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3.初産 経産婦別
4.分娩予定日 または受診時の妊娠週数
5.付き添いやお子様連れの有無
6.トコちゃんベルトを  A 手持ちあり B 当院で購入予定   C 試してから決める
7.現在の症状またはトコちゃんベルトを試してみたい理由 (腰痛 恥骨痛の有無など)

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